可调式组合三角形复位外固定器治疗跟骨骨折5例

安建原  周肃陵 王彬  周立亚 钟明强  易宏伟

湖北中医学院附属襄樊医院正骨科  襄阳  441000

跟骨是足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点。一旦跟骨骨折，势必对足的负重和纵弓造成严重的影响，从而造成患者行走和生活质量的下降。我科根据跟骨骨折的这个特点，采用拔伸牵引手法合可调式组合三角形复位外固定器治疗跟骨骨折，效果满意，现总结报告如下。

1、  临床资料

我科在2008年1月至2008年4月间，共收治跟骨骨折患者10例。男6例，女4例，年龄25—46岁，平均34.5岁。均为闭合性骨折，其中单侧8例（其中左侧5例，右侧3例），双侧2例，均为高处坠落伤。其中未波及跟距关节面的9足，波及跟距关节面的3足。伤后就诊时间最短2小时，最长4天，平均1.5天。

2、  治疗方法

所有患者均采用腰麻，手法复位时采用俯卧位进行治疗；手术操作时采用仰卧位进行治疗。

2.1 拔伸牵引手法

腰麻成功后，令患者俯卧，使患者屈膝。一术者双手握住患者脚踝，双肘夹紧小腿，以固定小腿及足部。另一术者两手手指交叉置于足底，二手手掌跟部相向扣住跟骨两侧。此时两术者在拔伸牵引状态下，远端术者扣挤跟骨两侧并摇晃向上牵拉，以恢复正常足弓形态以及正常的BÖhler角。

2.2 手术操作

    手法复位成功后，令患者仰卧。常规消毒，铺巾。在C臂透视下，用电钻在跟骨结节和距骨中点由内侧向外侧垂直于跟骨体和距骨体分别打入两枚骨圆针，使两枚骨圆针平行。然后根据三角形复位外固定器的形状以及患者足的形态，在楔骨或跖骨上用电钻由内侧向外侧垂直于足弓方向打入1枚骨圆针，使其平行于上面两枚骨圆针。最后在距离皮缘1cm处装上内外支架，并上紧螺帽。术后不需进行石膏外固定，常规应用抗生素预防感染，并且每天用碘伏棉球擦拭针眼2次。术后第二天要求患者进行踝关节的主被动锻炼。术后还可根据足弓形态以及BÖhler角的大小调整外固定器，以达满意效果。

3、  结果

本组均获得随访，时间6-9个月，平均7个月。均无针道感染，踝关节功能障碍以及创伤性关节炎的发生。根据Maryland足部评分系统[1]评价术后治疗：优7足，良3足，可2足。

4、  讨论

跟骨主要以松质骨为主，外面仅有一层很薄的皮质骨。因此当从高处坠下时，身体重力沿胫骨经距骨向下传导至跟骨，而地面反作用力由跟骨着地点上传至跟骨体[2]，跟骨很容易发生压缩性和粉碎性骨折。从而使得足弓塌陷，BÖhler角减小，甚至骨折线经过关节面，形成关节内骨折。这样势必会影响患者的负重和行走。因此如何恢复跟骨的负重功能和足纵弓的形态，并能维持直至骨折愈合，将是我们治疗的目的。目前跟骨骨折的治疗方法主要是切开复位钢板内固定和单纯手法复位石膏外固定。但是目前有学者认为为了获得良好的足部外形和跟骨的总体轮廓而选择切开复位钢板内固定所带来的感染风险很大[3]。而单纯的手法复位石膏外固定却很难维持足纵弓的形态，如果过早下地行走，功能锻炼不当很容易再次发生塌陷。而我们采用的拔伸牵引手法合可调式组合三角形复位外固定器治疗跟骨骨折却能弥补上述两种治疗方法的不足。它是介于手术和手法之间的一种半侵入治疗方法。它对患者的损伤很小，不用剥离骨膜，因此发生感染的几率很小，有利于骨折的早期愈合。另外可调式组合三角形复位外固定器的每一柱形体有反向螺纹装置，可以根据具体情况任意延长或缩短，因此我们可以根据手法复位后足弓的形态进行不断调整，以进一步改善其形态。而3枚骨圆针分别打在跟骨结节、距骨中点和楔骨或跖骨上，形成稳固的三角形结构，可以有效的维持足弓形态，防止足弓塌陷，利于骨折愈合，并且不影响踝关节的正常运动，可以早期让患者进行适应性的负重行走，改善患者的生活质量。

参考文献

[1] Sanders R,Fortin P, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcanealfractures: results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop,1993,290:90

[2] 郭维淮.洛阳平乐正骨（第一版）[M]，人民卫生出版社，2008，480

[3] 王学谦，李世民（主译）.美国实用骨科医师手册（第6版），天津科技翻译出版公司，2007，381