胆道冷却灌注联合热消融 成功治疗第一肝门处肝癌

中医国粹，博大精深。在中华文明的悠悠历史长河中，中医药作为有着数千年历史的文化瑰宝，为中华文明的繁荣发展和绵延永续发挥了不可替代的作用。传承精华，守正创新。襄阳市中医医院坚持突出中医特色，充分应用中医药整体观念和辨证论治，将一个个疑难杂症逐一攻破。《杏林溯源》栏目带您探索中医奥秘，共话医案医理。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，因其致死率高，已严重威胁人民群众的生命健康。手术切除、局部消融及肝移植为治疗原发性肝癌三大主要方法。然而，部分患者常因肝功能损害、位置特殊等原因而不适合手术治疗，而创伤更小的局部热消融则成为首选的治疗方案，局部热消融以其超微创、可重复操作、患者耐受性较好的优势越来越受到临床医师以及患者的欢迎。

今天，我们将跟随襄阳市中医医院超声医学科主任施唯，一起了解一例超声引导下经皮肝穿刺第一肝门处肝癌微波消融手术。

原发性肝癌病情复杂 多学科确定诊疗方案

58岁的患者刘女士因“发现甲胎蛋白升高”到襄阳市中医医院就诊。既往有丙肝肝硬化并腹水、原发性肝癌，肝癌TACE（经肝动脉插管化疗栓塞）介入术后5个月的病史，因患者自身存在多处动静脉瘘，TACE治疗效果不佳。患者就诊时呈肝病面容，神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，有肝掌及蜘蛛痣，移动性浊音阳性。

入院后行常规检查，患者肝功能差，甲胎蛋白（AFP）462.37ng/ml（正常值不超过25ng/ml），中度贫血。上腹部MRI平扫+增强检查提示：肝IV段肝癌TACE介入术后改变，病灶有活性。常规超声可见肝内第一肝门处1.6cm×1.1cm的实性结节。超声造影提示：第一肝门处实性结节，考虑为肝细胞癌。超声医学科为患者进行了超声引导下肝占位穿刺活检术，病理诊断结果为结节型小肝细胞癌。

由于患者病情复杂、身体基础状况差，本着为患者负责的原则，超声医学科介入团队申请院内多学科会诊（MDT）。经过讨论，普通外科专家认为，患者肝功能差，且肿瘤位于第一肝门处，周围毗邻重要器官，该区域肿瘤手术完整切除的创伤大、难度大、风险大，不建议手术切除治疗。超声医学科主任施唯指出，第一肝门是肝脏代谢物质进出的第一个通道，包括门静脉、肝固有动脉、胆总管以及淋巴管，邻近胆囊、胰腺、十二指肠等重要器官。刘女士的肝肿瘤紧邻胆囊，距胆囊壁仅3mm，该位置的肿瘤属于消融的相对禁区，其风险大大高于其他位置的肿瘤。超声医学科结合科室成功开展消融手术经验，制定了周全的手术计划。

最终，经过充分的讨论，同患者及家属沟通并取得同意后，超声医学科介入团队决定为患者行超声引导下经皮肝穿刺胆囊及胆道冷却灌注技术联合微波热消融第一肝门处肝癌手术。

胆道冷却微波消融术 顺利消除肝脏肿瘤

术前，超声医学科介入团队对患者的病情进行了详细评估，如何避免消融针对胆囊及胆道产生的热损伤成了手术的关键。介入超声团队总结以前消融手术的成功经验，规划出了一套最适宜的手术方案。手术团队在消融前经皮向胆囊穿刺并持续注入4℃生理盐水，以带走消融针产生的热量，起到降温、保护胆囊及胆道系统的作用。随后消融针避开重要血管及胆管，穿刺入肿瘤中心开始消融，整个手术进展顺利，该肿瘤的消融过程仅耗时6分钟，整个手术过程约30分钟，手术伤口只有2mm。术后，超声造影提示消融区域未见造影剂灌注，肿瘤消融灭活，肝包膜周围未见出血。

术后第2天，患者状态良好，无发热，未出现胆囊、胆道损伤及并发症。因为手术创口小、时间短，恢复快，患者可自行下床活动。术后第6天，患者病情明显好转，甲胎蛋白下降至202.17ng/ml，随即出院。

术后一个月，患者来医院复查，超声造影提示：第一肝门处肝肿瘤微波消融术后，消融区域未见造影剂灌注（呈无增强），消融范围较前缩小（1.2X0.9cm）。此时患者的甲胎蛋白也已恢复至正常。

提升介入超声水平 勇攀医学技术高峰

施唯主任介绍，随着微创医学的快速发展，介入超声应运而生，成为超声医学的一个重要分支学科。介入超声的诊疗范围从简单的穿刺活检、置管引流，逐步发展到复杂的药物治疗、微波消融等等。现在的超声科医师，不仅仅是“看图说话”，同样也能通过超微创治疗手段解决患者的疾苦。

当前，我国肝癌的发病情况较为严峻，死亡率已排行恶性肿瘤的第二位，是最常见的恶性肿瘤之一。第一肝门处肝癌的治疗，堪称肝癌手术治疗中的“珠穆朗玛峰”，因其毗邻肝内重要结构，无论是传统手术，还是介入热消融治疗，都是技术难度很高的手术之一。因此该位置的肿瘤曾被列入消融的禁区。

随着热消融技术的提高，陆续有一些经验丰富的专家在这个“禁区”成功完成了热消融手术，逐渐的把这一绝对禁区变为相对禁区。对于Child-PughB级肝癌患者，超声引导下经皮经肝肝癌局部热消融术已发展成为可与外科手术切除相媲美的技术。中国人民解放军总医院梁萍教授一项跨度12年的真实世界多中心研究结果再次证实了超声引导下微波消融治疗对早期肝癌患者的生存获益。此外，对于3-5cm不适合手术切除的肝癌病灶，微波消融也有望成为一线替代手段，这表明超声引导下肝癌消融技术的进步在某种程度上已突破“大小导向”的局限，在肝癌综合治疗领域勇攀高峰。

近年来，肝癌的系统治疗取得突破性的进展，临床医师有了更多的治疗选择。单独或多种治疗手段联合应用已成为肝癌治疗的专家共识。此次经皮肝穿刺胆囊及胆道冷却灌注技术联合微波热消融成功微创治疗第一肝门处肝癌，这代表着医院超声医学科介入治疗水平再上一个新台阶，为今后开展更多微波消融治疗提供了技术保障和信心。超声医学科将再接再厉，紧跟学科发展前沿，积极开展介入超声微创新技术，为患者健康保驾护航。（王颖 潘斌斌）

超声医学科简介

超声检查具有无创伤、操作便利，可以实时获取动态图像等优势。超声医学科是一种基于超声波（超声）的医学影像学诊断技术，可以使人体肌肉和脏器的大小、结构及病理学病灶可视化。医院超声医学科集影像检查治疗为一体，设备齐全，技术力量雄厚，科室业务涵盖常规超声影像诊断、超声造影、产前筛查及介入超声治疗等项目。

科室现有医护专业人员24人，高级职称专业人员5人，中级职称专业人员6人。根据医院临床科室的发展和布局，科室细化分为6个亚专业组：心脏组、腹部组、妇儿组、浅表组、介入组、血管组，逐渐实现对国家超声亚专业学科全覆盖。科室常规开展盆底四维超声、超声引导穿刺活检及肿瘤消融、置管引流、经食道超声心动图、心脏超声造影、胎儿四维超声检查、子宫输卵管四维超声造影等业务，术中超声及重症超声等新方向已经成熟开展。目前，科室配备有迈瑞EAGUS R9、迈瑞M9pro、日立ARIETTA 70、三星HERA W10、GE华彩、GE E10、GE ViVid E95、GE E11、开立S60Pro等高端彩超仪器。

科室现开展业务有：

1、超声影像诊断：腹部脏器、小器官、血管及心脏结构和功能、腔内彩超、宫腔三维及卵泡三维彩超、新生儿颅脑及肺部彩超、肌骨超声、胎儿产前筛查及诊断。

2、介入超声：各类肿块及组织的穿刺活检；胸腔、腹腔、心包腔穿刺及置管引流；囊肿硬化治疗、肝内胆管置管、胆囊造瘘；甲状腺结节及肝脏肿瘤微波消融治疗等。

3、超声造影：肝脏、胆囊占位性病变的造影；血管造影，甲状腺、乳腺结节造影、四维输卵管超声造影、心腔及心肌造影、胃充盈造影等。